医改攻坚战 分级诊疗“堡垒”缘何难破？

       在全国卫生与健康大会上，分级诊疗制度被确立为基本医疗卫生制度。很多致力于医改的权威人士坦言：只有当分级诊疗体系建立之时，才是中国医疗改革成功之日。日前，新华社经济参考报社联合新华社社属媒体共同举办“中国分级诊疗交流会”，希望通过论坛分析国家医疗改革趋势，推广分级诊疗试点经验，向社会普及分级诊疗的必要性，真正让中国的分级诊疗落地，并为读者带来一些思考。

　　分级诊疗落实关键在于完善基层医疗机构

　　为了推广和交流我国分级诊疗的经验、探索和解决分级诊疗遇到的难题，5月27日，由新华社经济参考报联合新华社社属媒体与大专家.COM共同举办的“中国分级诊疗交流会”在上海举行。会上，中国工程院多位大专家.COM院士发起人表示，医改已经进入关键时刻，2017年将成为分级诊疗推进的重要时间节点。在这一领域，互联网通过助力医学教育可以发挥巨大作用。

　　2017年成分级诊疗关键之年

　　在此次圆桌论坛上，钟南山、樊代明、陈洪铎、廖万清、徐建国、林东昕等院士和中国医药教育协会副会长陈海生就“互联网时代医学教育如何助力国家分级诊疗”这一话题进行了深入探讨。

　　分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式，让一部分常见病、慢性病的诊疗分流在基层医院，从而提高优质稀缺医疗资源的配置效率。

　　长期以来，我国优秀医疗资源集中在大城市，患者有病倾向去城市的三级医院，造成大医院人满为患，而基层医院和社区服务中心逐步萎缩、人才外流，服务质量难以取信于民。同时，也造成大医院盲目扩张，导致百姓看病难。

　　针对这一问题，建立科学合理的分级诊疗制度已被列为医改“第一要务”，而2017年将成为分级诊疗推进的关键时间节点。国务院印发的“十三五”深化医药卫生体制改革规划（以下简称“规划”）提出，坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，以家庭医生签约服务为重要手段，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，优质医疗资源有序有效下沉，要求基层医疗卫生机构建设达标率大于95%，85%以上的地市开展试点。到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

　　在交流会上，接受《经济参考报》记者采访的专家表示，只有实现分级诊疗，医疗资源才能得到有效利用。据了解，截至目前，全国31个省份和新疆生产建设兵团均已印发分级诊疗相关文件。

　　“医改已经进入关键时刻，必须要在基础性、关联性、标志性的改革上有新的突破。”原中纪委驻卫生部纪检组组长、中国保健协会会长、中国卫生监督协会会长张凤楼表示：“要尽快建立和完善分级诊疗制度。分级诊疗制度建设并有效实施之时，也是我们医改成功之时。”

　　据了解，为了实现“强基层”的目标，今年国家卫计委将把工作重点放在医联体的建设和家庭医生签约两个方面，落实分级诊疗。通过医联体的建设，让老百姓放心去基层，把大医院的优质资源真正下沉到基层。实行家庭医生签约，基层首诊，对健康责任实行连续性、责任式的管理。

　　提高基层医疗机构能力成共识

　　有医改专家认为，分级诊疗制度在推进过程中仍然面临不少困难，其中最根本的问题是，基层医疗机构的技术水平相对薄弱，患者不够信任，影响了分级诊疗的实施。如何强化基层，同时做到消减过度膨胀的大医院体量，引导优质医疗人才和患者向基层的双回归，仍有很多难题待解。

　　在推行分级诊疗过程中，“强基层”方案已经成为共识。参会专家普遍认为，基层能力不强仍是一大短板，下一步在加强基层机构建设的同时，应加速优秀医疗资源下沉，深化完善基层机构运行机制改革，提升服务能力，充分调动基层机构和人员水平。

　　“分级诊疗很重要，讲起来容易，做起来不是很容易，关键是要提高各级医院与诊所的水平。如果水平相差得很多，谁都想去水平高的地方看病，那谈何提升基层水平？”中国工程院院士陈洪铎表示，第一，要提高基层单位的医生收入；第二，建议医生多点执业，鼓励大医院的专家到县及县以下的基层单位看病人、做手术、讲课、指导，并且可以有一定的收入；第三，建议向发达国家学习，拿到医生执照以后还需要不断学习；第四，要鼓励社会办医。

　　中国工程院院士廖万清建议，要通过整合资源，促进医学发展，解决现实遇到的各种问题。“医疗水平的差距，每个城市、每个地区，每个省市都不完全一样。医疗资源的分布总的来讲大城市比县一级要好，县一级比乡镇要好。”他说：“随着人们生活水平的提高，好多人都想找好的医生，好的机构来看病。但作为医生，不管哪一级的医生，都要认真对病人负责。而且看病过程中也要不断学习，不仅针对农村的医生，城市医生也要学习。”

　　廖万清建议，未来应整合医学资源支持：“比如工程界、X光等等，整合各种最先进的技术来诊治病人，只有这样，医学才能发展，只有互相促进，才能解决问题。不管是基层地区，还是北上广等条件较好的城市，都应如此。”

　　中国工程院院士林东昕也认为，推行分级诊疗，要提高医生的技术水平，提高基层医院的医疗条件，这样才能使分级诊疗落实下去，取得实际的效果。“如果医疗机构环境非常差，设备非常原始，没有投入、没有设备的改善，病人进去以后也会觉得不踏实，所以要在一定程度上优化医院的设备。”他说。

　　中国医药教育协会副会长陈海生表示，政府在有些方面的投入还不够，公立医院并不完全姓“公”。相比我国经济、科技及其他方面的发展，在医疗资源方面尚存不足，导致医疗资源分配不够平均，基层医院设备差、人员少。陈海生呼吁，要提高医生的待遇，有效减少医生收受红包和为拿回扣多开药等问题。

　　中国保健协会会长、中国卫生监督协会会长张凤楼：

　　分级医疗和家庭医生试点要扩大到85%城市

　　医改目前已进入“深水区”，在这个关键时刻，必须在基础性、关联性、标志性的改革上有所突破，这就是尽快建立和完善分级诊疗制度。

　　今年是分级医疗改革体制逐步完善之年。国务院办公厅继出台关于推进分级诊疗制度改革的指导意见后又提出了具体实施要求，进一步扩大试点范围，分级医疗试点和家庭医生签约试点要扩大到85%的城市，重点人群老人、妇女、儿童的签约率要覆盖60%。

　　同时，还要全面启动多种形式的医联体建设。国务院办公厅关于推进医联体建设的发展和指导意见，提出三级以上公立医院全部参加，要充分发挥三级以上公立医院的引导作用，确保在2020年，建成富有效率的医疗服务体系基本构架，即基层首诊，双向转诊，急慢分治，建立健全符合我国国情的分级诊疗制度。

　　目前，各个省市已经出台了一些具体政策，各有侧重，可以说分级诊疗制度取得了很好的成效。分级医疗是个系统工程，涉及医疗卫生、药品保障、医疗保险、健康保险、物价、财政支持、补偿机制、人事制度、分配制度、法人治理、人员素质、职称评定等方面问题，需要很多部门协调与配合，改革只有大家共同努力才会卓有成效。

　　建立分级诊疗制度，首先要培养合格的医生、合格的家庭医生，要把学历教育和在职教育紧密结合起来。分级诊疗的成败关键在于提高基层服务能力，要加强基层医疗机构大学生的分配工作，不仅要满足数量，而且要满足质量。要强化基层医疗机构人员有规划的培训，低级人员到高级医院培训要不间断，最少一到三年的系统培训，这样才能保证分级医疗工作保质保量。