饶克勤 | 建设符合我国国情的现代医院管理制度研究

公立医院改革的目标是建立现代医院管理制度。坚持公益性、调动积极性、完善可持续、惠及老百姓，需要不断改革和完善公立医疗机构的规划、筹资、支付、价格、监管等宏观经济政策；需要理顺政府与公立医院的关系，探索政事分开、管办分离的体制机制和有效实现形式；需要规范公立医院权责和职能定位，健全法人制度、完善治理结构，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制和符合行业特点的人事分配、绩效考核制度；需要强化公立医院内部管理，落实独立法人地位和经营管理权以及质量优先、费用合理、行为规范、安全有效的运行机制。这既是公立医院改革的目标要求，又是建立中国特色现代医院管理制度的核心任务。

受国家卫生和计划生育委员会以及上海市卫生和计划生育委员会的委托，上海交通大学中国医院发展研究院在上海医学创新发展基金会资助下，开展了《建设符合中国国情的现代医院管理制度系列研究》，通过公开竞招，有20多家大学、医院和研究单位中标，围绕10个方面的专题开展平行研究，现将研究进展报告如下。

现代医院管理制度的基本概念与现状分析

制度是节制和规范人们行为的尺度，是人们共同遵守的办事规程或行动准则。现代医院管理制度是指医院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排。研究者认为，现代医院管理制度包括3个层面的逻辑架构：宏观层面的政府治理机制、中观层面的法人治理机制和微观层面的医院内部管理制度(图1)。

图1 现代医院管理制度理论框架

1宏观层面：

我国政府对公立医院的治理机制包括"举办主体或出资人"与"行政管理"两个职能。治理机制改革主要目的是正确处理政府与医院关系，实施政事分开和管办分离。要明确和界定医院与政府、市场以及社会组织之间的权责关系以及相应的制度安排，包括医院所有权或出资人制度、资源配置与组织结构、筹资补偿与支付制度、监管机制与行为规范等。政府应把精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价以及加大对医疗行为、医疗费用监管等方面。长期以来，我国公立医院举办主体或出资人不明确(意味医院公益性的责任主体不明)，政府办医职责分散在多个部门，筹资渠道多样、方式碎片化，价格与价值背离，激励机制扭曲。明确举办主体职能是实行公益性、调动积极性、形成可持续的前提。一些试点地区成立医院管理委员会，负责国有资产管理，行使所有者的重大决策和监管职责，如医院发展规划、财政投入补助水平、服务价格和收费标准、服务提供、结余监管以及院长聘用等。医院管理委员会作为政府出资人代表，履行公益性职责，对落实政事分开和管办分离进行了有益探索。

同时，政府对医院的行政管理过于微观，该管的(如行业监管和对医院所有者的监管)没有管好(如医院盲目扩张)，不该管的(如人事和分配权等)管了一大堆，使得医院本身无法有效发挥经营管理者的作用。转变政府职能，将微观管理或运行权力下放给医院本身，给医院松绑，既能够充分调动医院管理者积极性，更好地发挥其管理自主权，又能够维护医院所有者的利益和资产收益，满足社会公众的利益和公益性要求。

2中观层面：

法人治理机制(或称法人制度)是实现政府治理与医院内部治理的桥梁和纽带，或相互结合的有效形式。建立法人治理结构，其核心是建立完善决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。狭义法人治理是指所有者对经营者的一种监督与制衡机制，即通过制度安排来合理地配置所有者与经营者之间的权利与责任关系，以保证所有者利益的最大化，防止经营者对所有者利益的背离。其具体表现为股东会、董事会(理事会)、经理层、监事会等公司机关分权与制衡的结构安排，又称为法人治理结构。医院法人治理是现代医院制度中界定所有者和经营者相互关系的最重要组织架构，其实质是在所有权与经营权相分离的契约制度基础上，明确各个参与者的责任和权利分布，解决委托代理关系带来的医院董事会(理事会)、监事会和管理层之间的激励与约束问题。

目前，我国医院法人治理结构的探索主要有3种模式：一是理事会制：政府以出资者、监管者的身份，建立公立医院理事会履行出资人职责，成员由出资者代表、职工代表及消费者代表组成；同时设立监事会，对理事会或管委会的职能行使进行监督。二是托管制：所有者将医院经营管理权交由专业机构，双方与政府订立合同，对医院所有者与经营者的权利、义务、分配，以及托管方的违约责任进行明确规定，达到效益最大化目标的制度设计。托管制下的医院实行理事会监管下的院长负责制，理事会由所有方代表和托管方代表共同组成；院长由托管方提名，经理事会同意由托管方任命。三是目标职能制：政府与医院订立合同，明确双方角色，即医院具有自主行为力的管理者、运营者身份和政府的出资人身份；双方通过合同明确规定具体的目标体系、双方的权利和义务划分关系及各自的职能边界，并对相应的激励机制和责任机制的建立做出规定。

3微观层面：

微观层面的医院内部管理制度，是政府治理机制在医院内部管理的具体体现，科学的医院内部管理制度也是法人治理结构改革的必要条件。主要包括决策制度、人事制度、薪酬待遇、财务会计、绩效考核、技术设施、质量安全等，涉及权利如何在医院内部各部门之间的分配，可以有效提高内部管理绩效。有什么样的政府治理就有相应的医院内部管理制度，如实施支付制度改革，从按项目、按药品加成转变到按病种(DRGs)、按人头付费，医院的成本核算、服务价格、财务管理、绩效考核等制度必须进行相应调整和完善。政府治理机制和治理方式的不同，将从不同方面影响医院内部管理，尤其是激励约束机制，主要包括：多大程度下放医院自主权(决策权限)，通过什么机制产生新的激励(剩余支配)，以及医院管理者对谁负责(问责方式)等。

现代医院管理制度研究的主要内容

根据现代医院管理制度的理论框架和当前公立医院的问题导向，我们设立了10个子课题。力图从理论和制度层面，借鉴国际经验，结合国情和公立医院试点改革实际，深入系统地开展独立的平行研究，为现代医院管理制度建设打下良好的理论和实践基础。历经2年的研究、讨论与修改，完成了课题研究报告，取得良好的阶段性成果，部分结果已经在多种学术刊物发表。